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Antrag für eine Privatmitgliedschaft

Persönliche Daten

Vorname:
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Beruf:
ggf. Firma / Institution:
Geburtsdatum:

Kontakt

Telefon 1:
privat
dienstlich
Telefon 2:
privat
dienstlich
Mobil:
privat
dienstlich
Fax:
privat
dienstlich
E-Mail 1:
privat
dienstlich
E-Mail 2:
privat
dienstlich
Homepage:

Anschrift

Straße:
PLZ / P.O.Box:
Ort:
Staat:
Zusatz / Bemerkungen:

Beitragssatz

Ich zahle den regulären Beitragssatz in Höhe von 100 EURO pro Jahr.
Ich zahle den ermäßigten Beitragssatz in Höhe von 50 EURO pro Jahr.
(Zur Berechnung des ermäßigten Satzes ist eine Bescheinigung als Schüler, Student,
Arbeitssuchender, oder Rentner nötig)

Ich überweise meinen Mitgliedsbeitrag zum Jahresanfang auf das DAG-Konto

VR-Bank Bonn eG, BLZ 381 602 20, Konto 610 604 4013


Sie dürfen den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abbuchen.

Bank:
Konto-Nr.:
BLZ:

Zwecks vereinfachter Kontaktaufnahme darf die DAG-Geschäftsstelle meine
Daten an andere Mitglieder weitergeben.

Ja
Nein

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© DAG am Montag, 23. Oktober 2017
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