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Antrag für eine Firmenmitgliedschaft

Daten des Repräsentanten

Firma / Institution:
Vorname:
Name:
Position:
Geburtsdatum:

Kontakt

Telefon 1:
privat
dienstlich
Telefon 2:
privat
dienstlich
Mobil:
privat
dienstlich
Fax:
privat
dienstlich
E-Mail 1:
privat
dienstlich
E-Mail 2:
privat
dienstlich
Homepage:

Anschrift

Straße:
PLZ / P.O.Box:
Ort:
Staat:
Zusatz / Bemerkungen:

Beitragssatz

Ich zahle den Beitragssatz in Höhe von 1.000 Euro bei einem Repräsentanten.
Ich zahle den Beitragssatz in Höhe von 1.100 Euro für zwei Repräsentanten.
Ich zahle den Beitragssatz in Höhe von 1.200 Euro für drei Repräsentanten.

Ich überweise meinen Mitgliedsbeitrag zum Jahresanfang auf das DAG-Konto

VR-Bank Bonn eG, BLZ 381 602 20, Konto 610 604 4013


Sie dürfen den Mitgliedsbeitrag vom Firmenkonto abbuchen.

Bank:
Konto-Nr.:
BLZ:

Zwecks vereinfachter Kontaktaufnahme darf die DAG-Geschäftsstelle meine
Daten an andere Mitglieder weitergeben.

Ja
Nein

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© DAG am Samstag, 16. Februar 2019
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